重慶市社會保險局辦公室

關(guān)于加強(qiáng)工傷就醫(yī)經(jīng)辦工作的通知

渝社險辦〔2023〕29 號

各區(qū)縣（自治縣）及兩江新區(qū)、西部科學(xué)城重慶高新區(qū)、萬盛經(jīng)開區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各工傷保險協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)：

隨著我市工傷保險就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能上線，對工傷就醫(yī)經(jīng)辦提出了新要求，為加強(qiáng)相關(guān)工作，現(xiàn)通知如下。

一、全面推行工傷就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

全市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）及工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)（以下簡稱協(xié)議機(jī)構(gòu)）應(yīng)全面推行工傷職工醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。完成工傷認(rèn)定的參保工傷職工，按照規(guī)范用卡流程持社會保障卡在協(xié)議機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保工傷職工在工傷認(rèn)定前治療工傷等未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由工傷參保地區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

二、規(guī)范執(zhí)行工傷保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

“智慧人社”工傷保險系統(tǒng)與我市基本醫(yī)療保險系統(tǒng)已實(shí)現(xiàn)“藥品目錄”“診療項(xiàng)目目錄（包括醫(yī)用耗材）”“住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”數(shù)據(jù)共享、同步更新。工傷保險藥品目錄按照國家醫(yī)保局、人力資源社會保障部《關(guān)于印發(fā)<國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022 年）>的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕5 號）規(guī)定執(zhí)行。工傷保險藥品目錄、工傷保險診療項(xiàng)目目錄（包括醫(yī)用耗材）、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的支付標(biāo)準(zhǔn)，參照我市基本醫(yī)療保險執(zhí)行。對報銷限制為“限康復(fù)或中醫(yī)科”的項(xiàng)目，工傷職工在康復(fù)科（中醫(yī)科）、中醫(yī)院發(fā)生的，或經(jīng)康復(fù)科（中醫(yī)科）會診后發(fā)生的，按規(guī)定支付。

三、加強(qiáng)工傷就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)管理

（一）按照人社部進(jìn)一步推動人社領(lǐng)域“清事項(xiàng)、減材料、壓時限”要求，工傷經(jīng)辦 “協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確認(rèn)”“協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)的確認(rèn)”“協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)的確認(rèn)”等 3 個事項(xiàng)，在申請時提供申請表，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)自收到申請之日起 15 個工作日之內(nèi)辦理，并向申請單位反饋辦理結(jié)果，若確定受理的，還應(yīng)與申請單位明確進(jìn)一步現(xiàn)場查看的時間及需要核查的資料。“工傷醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用申報”“輔助器具配置（更換）費(fèi)用申報”等 2個事項(xiàng)應(yīng)按照《社會保險經(jīng)辦條例》規(guī)定，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收取收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、診斷證明、病歷資料，其他如工傷認(rèn)定書等可通過系統(tǒng)獲取的材料無需工傷職工提供，并自收到申請之日起 20個工作日內(nèi)辦結(jié)。

（二）區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院（跨區(qū)縣就醫(yī)、轉(zhuǎn)市級就醫(yī)、轉(zhuǎn)市外就醫(yī)）、工傷康復(fù)申請、輔助器具配置、舊傷復(fù)發(fā)等業(yè)務(wù)時，應(yīng)自收到申請之日起 1 個工作日內(nèi)辦理完畢，并給出明確意見，按規(guī)定應(yīng)報市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的，及時報備。

（三）工傷職工工傷后，根據(jù)傷情需要，在工傷救治期（一般不超過其停工留薪期）內(nèi)在工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)科進(jìn)行工傷治療的，應(yīng)按工傷醫(yī)療規(guī)定進(jìn)行支付。因工傷（含職業(yè)病，下同）致殘或造成身心功能障礙，在傷病情相對穩(wěn)定或工傷停工留薪期滿后，需要對其進(jìn)行必要康復(fù)治療的工傷職工，由用人單位或工傷職工提出康復(fù)申請，經(jīng)工傷參保地區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，可到協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷康復(fù)治療，按工傷康復(fù)規(guī)定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

（四）區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對參保單位和工傷職工的政策宣傳，加強(qiáng)對協(xié)議機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)的培訓(xùn)指導(dǎo)和溝通，共同引導(dǎo)工傷職工持社會保障卡在協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷治療、工傷康復(fù)和輔助器具配置，可通過數(shù)據(jù)共享獲取的材料，不得要求群眾再提供，不得推諉、拖延、讓群眾多跑路。鼓勵區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遵循合法、便民、及時、公開、安全的原則，探索和當(dāng)?shù)毓姓块T、協(xié)議機(jī)構(gòu)、參保單位等進(jìn)行更廣泛的協(xié)同合作機(jī)制，提供更加便民、利民的工傷就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)。

重慶市社會保險局辦公室

2023 年 10 月 23 日??

（此件公開發(fā)布）

發(fā)送：各工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)

重慶市社會保險局辦公室

2023 年10 月23日印發(fā)?