2023年11月20日14時(shí)25分，在西彭鎮(zhèn)，重慶瑞冰消防安全技術(shù)服務(wù)有限公司發(fā)生一起高處墜落一般事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣180萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，受重慶市九龍坡區(qū)人民政府委托，成立了由區(qū)應(yīng)急局任組長單位的重慶瑞冰消防安全技術(shù)服務(wù)有限公司“11·20”高處墜落一般事故調(diào)查組，區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、西彭鎮(zhèn)派員參加，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、區(qū)檢察院派員參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。

調(diào)查組經(jīng)過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了防范和整改措施建議。

調(diào)查認(rèn)定本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、工程及事故相關(guān)單位概況

（一）工程概況

工程名稱：重慶殷富包裝材料配套車間消防改造工程

（二）事故發(fā)生單位概況

事故發(fā)生單位：重慶瑞冰消防安全技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡稱瑞冰消防公司）。成立日期：2021年08月23日；公司類型：有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)；地址：重慶市九龍坡區(qū)渝州路街道渝州路99號(hào)15-5號(hào)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500107MAABXU6M5P；注冊(cè)資本：1000萬元；法定代表人：譚某杰；經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目：建設(shè)工程設(shè)計(jì)；建設(shè)工程施工。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)） 一般項(xiàng)目：消防技術(shù)服務(wù)；人工智能行業(yè)應(yīng)用系統(tǒng)集成服務(wù)；信息系統(tǒng)集成服務(wù)；物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用服務(wù)；物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)服務(wù)；物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)研發(fā)；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；軟件開發(fā)；安全咨詢服務(wù)；消防器材銷售；建筑材料銷售；建筑裝飾材料銷售；機(jī)械設(shè)備租賃；社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；工程管理服務(wù)。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）。

二、事故基本情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年11月20日，瑞冰消防公司現(xiàn)場(chǎng)班頭何某俊帶領(lǐng)作業(yè)人員到達(dá)殷富塑料公司無塵車間，完成前期安全檢查準(zhǔn)備后分配作業(yè)人員工作進(jìn)行施工。瑞冰消防公司工人羅某德與何某佩戴安全帽、安全帶后乘升降梯到達(dá)車間頂棚做消防水炮控制線配管工作，施工過程中羅某德取下安全帽放在頂棚上，羅某德未將安全帶系掛在頂棚固定物上，在頂棚平面無保護(hù)措施行進(jìn)取施工材料，何某距離羅某德約10幾米遠(yuǎn)處作業(yè)，何某對(duì)羅某德提醒注意安全沒有效果。14：25，羅某德在頂棚地面行進(jìn)過程中，踩漏一塊頂棚頂板從車間頂棚墜落至無塵車間地面，面部朝下趴在地面，頭部區(qū)域一攤血跡，墜落高度約10米。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，瑞冰消防公司施工人員李某撥打120急救電話，120急救人員14：37到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)搶救傷員。由于傷勢(shì)過重，羅某德經(jīng)搶救無效，于15：23被宣布死亡。

（三）事故報(bào)告情況

事故發(fā)生后，瑞冰消防公司報(bào)告了殷富塑料公司，殷富塑料公司在事故現(xiàn)場(chǎng)報(bào)告了廠房業(yè)主單位重慶東鵬維他命飲料有限公司，重慶東鵬維他命飲料有限公司報(bào)西彭鎮(zhèn)，西彭鎮(zhèn)向區(qū)政府總值班室、區(qū)應(yīng)急局報(bào)告。

（四）死者基本情況

羅某德，男，57歲，身份證號(hào)碼：512301***********7，戶籍所在地：重慶市涪陵區(qū)******1組28號(hào)。

（五）善后事況

事故發(fā)生后，事故單位積極處理善后，雙方已達(dá)成賠償協(xié)議，死者已安葬，死者家屬情緒穩(wěn)定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成羅某德1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣180萬元。

四、事故原因

通過調(diào)查組的調(diào)查取證，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）和《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442-86）分析認(rèn)定，確定造成該次事故的原因如下：

（一）技術(shù)原因

人的不安全行為。

羅某德安全意識(shí)淡薄，在操作過程中違反《安全技術(shù)交底》（殷富包裝材料車間）第1條[1]、第3條[2]的規(guī)定，未正確佩戴好安全帽、未正確系掛安全帶，導(dǎo)致本人在施工作業(yè)時(shí)從高處墜落。

（二）管理原因

1.瑞冰消防公司，未嚴(yán)格教育和督促從業(yè)人員執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

2.譚某杰，瑞冰消防公司總經(jīng)理，督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）建議免于追究責(zé)任的人員

羅某德，其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條[3]的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在本次事故中死亡，建議對(duì)其免于責(zé)任追究。

（二）建議給予行政處罰的單位和人員

1.瑞冰消防公司，未依法履行法定義務(wù)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款[4]的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)[5]的規(guī)定，因此次事故死亡一人，且事故單位積極善后，主動(dòng)配合事故調(diào)查并及時(shí)推進(jìn)事故隱患整改，建議由區(qū)應(yīng)急局按照相關(guān)法律法規(guī)處理。

2.譚某杰，瑞冰消防公司總經(jīng)理，未依法履行法定義務(wù)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)[6]的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)[7]的規(guī)定，因此次事故死亡一人，建議由區(qū)應(yīng)急局按照相關(guān)法律法規(guī)處理。

六、相關(guān)監(jiān)管單位的履職情況及處理建議

在本次事故調(diào)查中，未發(fā)現(xiàn)區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、西彭鎮(zhèn)相關(guān)監(jiān)管人員存在履職不到位的問題。

七、防范措施及建議

為避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，從此次事故中深刻吸取血的教訓(xùn)，在今后的工作中，應(yīng)從以下方面采取防范措施：

（一）瑞冰消防公司應(yīng)吸取此次事故的教訓(xùn)，對(duì)公司進(jìn)行一次深入的隱患排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題和安全隱患，立即落實(shí)整改。

（二）瑞冰消防公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全技術(shù)交底，教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

（三）瑞冰消防公司應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，嚴(yán)格依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)，加大安全巡查、隱患排查的強(qiáng)度和力度。

（四）區(qū)住房城鄉(xiāng)建委要組織開展警示教育，以案說法、現(xiàn)身說法，用身邊事教育身邊人，進(jìn)一步強(qiáng)化屬地黨委政府、部門和有關(guān)企業(yè)法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和安全意識(shí)，舉一反三，達(dá)到辦理一案、警示一片的目的。

重慶瑞冰消防安全技術(shù)服務(wù)有限公司

“11·20”高處墜落調(diào)查組

2024年2月27日