2024年3月30日20時40分許，在重慶市九龍坡區(qū)西彭鎮(zhèn)，重慶弘銳防腐保溫工程有限公司發(fā)生一起高處墜落一般事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約158萬元（含救治費(fèi)用和死亡賠償金）。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，區(qū)應(yīng)急局受區(qū)政府委托，組織成立了由區(qū)應(yīng)急局任組長單位的重慶弘銳防腐保溫工程有限公司“3·30”高處墜落一般事故調(diào)查組，區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)應(yīng)急局、西彭鎮(zhèn)派員參加，并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、區(qū)檢察院派員參加。事故調(diào)查組全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。

調(diào)查組經(jīng)過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了整改和防范措施建議。

調(diào)查認(rèn)定本次事故是一起高處墜落一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1.事故發(fā)生單位

名稱：重慶弘銳防腐保溫工程有限公司（以下簡稱弘銳公司）；統(tǒng)一社會信用代碼：91500108MAC2XCHCXE；注冊資本：100萬元人民幣；類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資）；成立日期：2022年11月11日；法定代表人：曹某；營業(yè)期限：2022年11月11日至無固定期限；住所：重慶市南岸區(qū)海棠溪街道南濱路76號第21層樂榮合企業(yè)孵化器21-102號；經(jīng)營范圍：許可項目：文物保護(hù)工程施工；建設(shè)工程施工；施工專業(yè)作業(yè)；住宅室內(nèi)裝飾裝修；特種設(shè)備安裝改造修理；特種設(shè)備檢驗檢測。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。一般項目：涂料銷售（不含危險化學(xué)品）；防腐材料銷售；建筑防水卷材產(chǎn)品銷售；建筑材料銷售；園林綠化工程施工；對外承包工程；勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）；特種設(shè)備銷售；普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)；建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃；建筑用鋼筋產(chǎn)品銷售；金屬結(jié)構(gòu)銷售；環(huán)境保護(hù)專用設(shè)備銷售；互聯(lián)網(wǎng)銷售（除銷售需要許可的商品）。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。

2.事故場地單位

名稱：重慶市華慶包裝有限責(zé)任公司（以下簡稱華慶公司）；統(tǒng)一社會信用代碼：91500107745333205M；注冊資本：360萬元人民幣；類型：有限責(zé)任公司（法人獨資）；成立日期：2002年12月31日；法定代表人：林某福；營業(yè)期限：2002年12月31日至無固定期限；住所：重慶市九龍坡區(qū)西彭鎮(zhèn)橋凼村；經(jīng)營范圍：加工（不含印刷）、銷售包裝紙制品、塑料制品、紙木包裝箱；金屬材料加工（不含鑄造、冶煉）；銷售：金屬材料（不含稀貴金屬）、建筑材料（不含化危品）、五金、交電、日雜（不含煙花爆竹）、百貨（不含農(nóng)膜）；自有廠房租賃；機(jī)器設(shè)備租賃。**[依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動]。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年3月30日20時40分許，在重慶市九龍坡區(qū)西彭鎮(zhèn)華慶公司的機(jī)加車間廠房內(nèi)，弘銳公司的工人劉某兵穿戴安全繩后，將安全繩掛鉤掛在行車軌道的鋼絲繩上，并站在華慶公司機(jī)加車間廠房行車軌道上，手持手提電力吹風(fēng)機(jī)對行車軌道和車間內(nèi)墻進(jìn)行吹掃除塵工作（廠房彩鋼瓦及鋼結(jié)構(gòu)防腐翻新前的準(zhǔn)備工作）。期間，為整理被纏繞的手提吹風(fēng)機(jī)的電線，劉某兵取下了掛在行車軌道的鋼絲繩上的安全繩掛鉤，走上行車鋼梁（劉某兵所到的行車鋼梁處距行車軌道有一定距離，因安全繩不夠長，其取下了安全繩掛鉤），突然間，其不慎從行車鋼梁上（距離基準(zhǔn)面約9.5米）墜落至廠房地面（見圖1），受傷，經(jīng)搶救醫(yī)治無效后死亡。

圖1事故發(fā)生示意圖

二、事故報告、救援、善后情況

（一）事故報告情況

事故發(fā)生后，弘銳公司的主要負(fù)責(zé)人牟某偉撥打了120急救中心電話，劉某兵的妻子魯某紅撥打了110報警電話，向公安機(jī)關(guān)報告了情況。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，劉某兵隨即被120急救車送往重慶西南鋁醫(yī)院搶救。2024年3月30日21時52分許，劉某兵經(jīng)搶救醫(yī)治無效后死亡。

（三）事故善后情況

事故發(fā)生后，事故發(fā)生單位弘銳公司、事故場地單位華慶公司積極處理善后，死者家屬情緒穩(wěn)定，死者已安葬。弘銳公司、華慶公司與死者家屬經(jīng)協(xié)商后，達(dá)成賠償協(xié)議。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）事故造成的人員傷亡

本次事故造成1人死亡。

（二）傷亡人員基本信息

死者：劉某兵，男，漢族，45歲，身份證號碼：510282***********0，住址：重慶市江津區(qū)******110號，職業(yè)：普通工人。

（三）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失158萬元（含救治費(fèi)用和死亡賠償金）。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

劉某兵，弘銳公司工人，手持手提電力吹風(fēng)機(jī)對行車軌道和車間內(nèi)墻進(jìn)行吹掃除塵工作。期間，為整理被纏繞的手提吹風(fēng)機(jī)的電線，劉某兵取下了掛在行車軌道的鋼絲繩上的安全繩掛鉤，走上行車鋼梁（劉某兵所到的行車鋼梁處距行車軌道有一定距離，因安全繩不夠長，其取下了安全繩掛鉤），突然間，其不慎從行車鋼梁上（距離基準(zhǔn)面約9.5米）墜落至廠房地面，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.牟某偉，弘銳公司主要負(fù)責(zé)人、股東，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.弘銳公司，未督促從業(yè)人員劉某兵嚴(yán)格執(zhí)行本公司的安全操作規(guī)程，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（三）事故性質(zhì)

本次事故是一起高處墜落一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議免于追究責(zé)任的人員

劉某兵，弘銳公司工人，在作業(yè)過程中，未遵守本公司的操作規(guī)程，未正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條[1]的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在本次事故中死亡，建議對其免于責(zé)任追究。

（二）建議給予追究責(zé)任的單位和人員

1.弘銳公司，未督促從業(yè)人員劉某兵嚴(yán)格執(zhí)行本公司的安全操作規(guī)程，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款[2]的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急局依法對弘銳公司實施行政處罰。

2.牟某偉，弘銳公司主要負(fù)責(zé)人、股東，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項[3]的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對本次事故負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急局依法對牟某偉實施行政處罰。

（三）其他處理建議

1.華慶公司，將原機(jī)加廠房彩鋼瓦及鋼結(jié)構(gòu)防腐翻新工程發(fā)包給弘銳公司，與弘銳公司簽訂了專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，在承包合同中約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對弘銳公司安全生產(chǎn)工作進(jìn)行協(xié)調(diào)、管理，并進(jìn)行安全檢查，但督促弘銳公司落實作業(yè)現(xiàn)場安全防護(hù)措施不到位。建議由華慶公司向上級公司作出書面檢查，并抄送區(qū)應(yīng)急局。

2.唐某，華慶公司現(xiàn)場管理人員，督促弘銳公司落實作業(yè)現(xiàn)場安全防護(hù)措施不到位，事發(fā)當(dāng)日在作業(yè)現(xiàn)場未及時發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故隱患。建議由華慶公司按公司管理規(guī)定對唐某進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報送區(qū)應(yīng)急局。

六、相關(guān)監(jiān)管單位的履職情況及處理建議

（一）政府職能單位履職情況

1.西彭鎮(zhèn)：今年以來，西彭鎮(zhèn)每月組織召開安全形勢分析會、每季度組織召開安委會工作例會，下發(fā)了《西彭鎮(zhèn)2024年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》《2024年全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)與防災(zāi)減災(zāi)救災(zāi)工作要點》《西彭鎮(zhèn)2024年度安全生產(chǎn)與自然災(zāi)害防治工作計劃》。截止3月份，西彭鎮(zhèn)按計劃完成對148家次工貿(mào)、危化企業(yè)進(jìn)行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患601個，下達(dá)《責(zé)令限期整改指令書》98份，督促企業(yè)整改隱患，下達(dá)《行政處罰決定書》5份，行政罰款4500元。西彭鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)定期帶隊開展安全執(zhí)法檢查，組織對轄區(qū)企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全管理人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，通過專家授課教育培訓(xùn)、現(xiàn)場督導(dǎo)檢查、微信群提示等方式要求企業(yè)做好隱患排查治理、安全培訓(xùn)教育、“三大作業(yè)”安全管理，重點抓好委外作業(yè)中涉及裝修、上門維修、有限空間、動火作業(yè)、消防等隱患排查治理，落實企業(yè)主體責(zé)任。

2.區(qū)應(yīng)急局：一是開展年度執(zhí)法計劃檢查。制定了2024年度工商貿(mào)八大行業(yè)監(jiān)督檢查計劃，1~3月，檢查輕工企業(yè)141家次，重點檢查粉塵涉爆、涉氨制冷、有限空間、使用危化品等企業(yè)以及2023年被行政處罰雙公示的企業(yè)。制作《現(xiàn)場檢查記錄》141份，發(fā)現(xiàn)隱患290個，下達(dá)《責(zé)令限期整改指令書》48份，下達(dá)《現(xiàn)場處理措施決定書》6份，暫時停產(chǎn)停業(yè)2家，下達(dá)《行政處罰決定書》5份，行政罰款5家，罰款5.7萬元。二是開展集中執(zhí)法1號行動。下發(fā)《關(guān)于開展粉塵涉爆企業(yè)專項執(zhí)法檢查的通知》，對粉塵涉爆企業(yè)開展集中執(zhí)法，檢查木粉塵企業(yè)23家，飼料粉塵1家，紙粉塵廠2家，暫時停產(chǎn)停業(yè)木質(zhì)家具企業(yè)2家。三是開展治本攻堅三年行動。組織開展（召開）《送安全培訓(xùn)進(jìn)行企業(yè)》《送安全培訓(xùn)進(jìn)行企業(yè)——壹本科小微企業(yè)專場》《“誰執(zhí)法誰普法”活動暨食品生產(chǎn)企業(yè)有限空間安全管理培訓(xùn)會》《工貿(mào)行業(yè)安全監(jiān)管重點工作部署培訓(xùn)及警示教育會》活動（會議），參與人員共計287人，發(fā)放宣傳資料300余份。執(zhí)法檢查將企業(yè)主要負(fù)責(zé)人履職、雙防控機(jī)制建立落實情況納入執(zhí)法檢查必查項，對 21 家企業(yè)主要負(fù)責(zé)人履職情況進(jìn)行檢查，對7家企業(yè)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行警示約談。對照《工貿(mào)企業(yè)重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)》，將重大事故隱患排查治理情況、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人定期帶隊排查整治本單位重大事故隱患情況作為重點執(zhí)法檢查事項。執(zhí)法檢查發(fā)現(xiàn)重大事故隱患7個，23家企業(yè)自查、上報重大事故隱患4個，重大事故隱患整改率達(dá)100%。

（二）處理意見

在本次事故調(diào)查中，未發(fā)現(xiàn)西彭鎮(zhèn)、區(qū)應(yīng)急局相關(guān)監(jiān)管人員存在履職不到位的問題。

七、事故整改和防范措施建議

為避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，從此次事故中深刻吸取血的教訓(xùn)，在今后的工作中，建議應(yīng)從以下方面采取事故整改和防范措施：

（一）弘銳公司：一是應(yīng)吸取此次事故的教訓(xùn)，對公司進(jìn)行一次深入的隱患排查，對發(fā)現(xiàn)的問題和安全隱患，立即落實整改。二是應(yīng)加強(qiáng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。三是應(yīng)當(dāng)建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。四是應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

（二）西彭鎮(zhèn)：一是加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)、宣傳。組織召開安全工作會議，舉辦安全教育培訓(xùn)、宣傳活動，加強(qiáng)對轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位的相關(guān)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)、宣傳。二是加強(qiáng)屬地監(jiān)管檢查。根據(jù)職責(zé)分工，按照分類分級監(jiān)督管理的要求，科學(xué)制定安全生產(chǎn)年度監(jiān)督檢查計劃，并按照年度監(jiān)督檢查計劃進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患，及時處理，落實屬地監(jiān)管責(zé)任。三是嚴(yán)格執(zhí)法處罰。嚴(yán)格執(zhí)法檢查、執(zhí)法處罰，加強(qiáng)對重點生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)管，查處安全生產(chǎn)違法行為，督促企業(yè)落實安全隱患排查與治理，及時消除安全隱患，形成閉環(huán)管理。

（三）區(qū)應(yīng)急局：一是加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)、宣傳。組織召開安全工作會議，舉辦安全教育培訓(xùn)、宣傳活動，加強(qiáng)對轄區(qū)所屬監(jiān)管行業(yè)的企業(yè)相關(guān)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)、宣傳。二是加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管檢查。根據(jù)職責(zé)分工，按照分類分級監(jiān)督管理的要求，科學(xué)制定行業(yè)安全生產(chǎn)年度監(jiān)督檢查計劃，并按照年度監(jiān)督檢查計劃進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患，及時處理，落實行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。三是嚴(yán)格執(zhí)法處罰。嚴(yán)格執(zhí)法檢查、執(zhí)法處罰，加強(qiáng)對重點生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)管，查處安全生產(chǎn)違法行為，督促企業(yè)落實安全隱患排查與治理，及時消除安全隱患，形成閉環(huán)管理。

重慶弘銳防腐保溫工程有限公司

“3·30”高處墜落一般事故調(diào)查組

2024年5月28日

重慶弘銳防腐保溫工程有限公司“3?30”高處墜落一般事故調(diào)查報告（公示）.doc